Zone 1 — Import NorDive via fichier CSV - champs obligatoires

Civilité*

Nom*

Prénom*

Date naissance*

Pour les mineurs, renseignez impérativement l’autorisation parentale, l’accompagnement du mineur et l’attestation de décharge.

Adresse*

Code postal*

Commune*

Email*

Téléphones (au moins un requis) *

Tél mobile
Tél domicile
Tél bureau

N° licence

Profession*

Niveau plongée (scaphandre)*
Débutant (avant N1) N1 N2 N3 N4/GP N5/DP NC (apnée / NAP uniquement)
DEB = débutant scaphandre (avant N1) — NC = non concerné scaphandre (apnée/NAP uniquement).
N4/GP = Guide de palanquée — N5/DP = Directeur de plongée en exploration.
Les niveaux E1–E4 (enseignement) se déclarent en Zone 2.

Date début certificat*
Joignez une copie de votre certificat médical de moins d’un mois et gardez l’original.

Personne à prévenir en cas d'accident*

Numéro de cette personne*

Allergie à l’aspirine*
Oui Non
(export NorDive : champ_libre_1)

Zone 2 — Compléments non importables, intégrés à la synthèse Notes

Nombre de plongées (indicatif)

Information non vérifiée, utile comme repère rapide dans NorDive.

Aptitudes supplémentaires (uniquement si différent / en plus du niveau scaphandre déclaré en Zone 1)
Ne cochez que les aptitudes complémentaires (ex : N1 + PE40). Inutile de recocher ce qui est déjà acquis via votre niveau.
PA12 PA20 PE40 PA40 PA60

Enseignement scaphandre (niveau d’enseignant)
— E1 E2 E3 E4

Spécialités thématiques
Biologie : — PB1 PB2 PB3
Archéologie : — PA1 PA2 PA3
Photo : — PP1 PP2 PP3
Vidéo : — PV1 PV2 PV3
Souterraine : — PS1 PS2 PS3

Pratiques et compétences complémentaires (PSP / Apnée / NAP / Autres)

Secourisme
Général : PSC1 PSE1
FFESSM : RIFAP RIFAA RIFANAP ANTEOR

PSP
Pratiquant : Loisir Compétiteur
Arbitrage : — Arbitre JF1 JF2

Apnée
Pratique : Loisir Compétition
Niveau : — Apnée découverte / avant A1 A1 A2 A1EL A2EL A3
Encadrement : — IE MEF1 MEF2

NAP (Nage avec palmes)
Pratique : Loisir Compétition
Milieu : Piscine Eau libre
Encadrement : — Initiateur NAP Moniteur NAP

Autres compétences
Permis bateau : Côtier Hauturier Fluvial
Permis remorque

Prévisualisation Notes NorDive (indicative)

        (générée après validation)
      

Zone 3 — Adhésion Exocet, assurance et consentements

Adhésion club et Licence FFESSM.

	1 Pers./Famil.	2eme Pers./Famil.	3eme Pers. et + / Famil.
Licence adulte
Licence jeune
Cotisation club

Total : Choisir une case dans le tableau Paiement en 3 fois : —

Entourez, surlignez, ou cochez vos choix et joignez 1 ou 3 chèques du montant total à l’ordre de « EXOCET ».

En cas de paiement pour un tiers (enfant, conjoint, etc.) indiquez le nom et prénom de l’adhérent au dos du (des) chèque(s).

Assurance complémentaire individuelle accident (AXA)

Je reconnais avoir été informé de la possibilité de souscrire une assurance complémentaire individuelle accident proposée par AXA, couvrant mes propres dommages corporels, non pris en charge par la responsabilité civile incluse dans la licence FFESSM.
Informations détaillées et garanties : https://www.assurdiving.com/

Je ne prends pas d’assurance complémentaire

Je choisis l’assurance complémentaire suivante :

Entourez, cochez votre choix et joignez un chèque du montant de l’option choisie à l’ordre de « AXA Assurance ».

Loisir 1	24,20 €	Loisir 1 TOP	46,35 €	Loisir 2	28,85 €
Loisir 2 TOP	57,70 €	Loisir 3	49,45 €	Loisir 3 TOP	95,80 €

Choix assurance : non sélectionné

Lien Internet : https://www.assurdiving.com/

En adhérant au club de plongée EXOCET, j'autorise la diffusion de mon image sur le site Internet du club (photos/vidéos club)

Je déclare sur l'honneur avoir pris connaissance des statuts, du règlement intérieur du Club Exocet et m’engage à les respecter. *