Civilité*
Nom*
Prénom*
Date naissance*
Adresse*
Code postal*
Commune*
Email*
N° licence
Profession*
Niveau plongée (scaphandre)* Débutant (avant N1) N1 N2 N3 N4/GP N5/DP NC (apnée / NAP uniquement) DEB = débutant scaphandre (avant N1) — NC = non concerné scaphandre (apnée/NAP uniquement). N4/GP = Guide de palanquée — N5/DP = Directeur de plongée en exploration. Les niveaux E1–E4 (enseignement) se déclarent en Zone 2.
Date début certificat* Joignez une copie de votre certificat médical de moins d’un mois et gardez l’original.
Personne à prévenir en cas d'accident*
Numéro de cette personne*
Allergie à l’aspirine* Oui Non (export NorDive : champ_libre_1)
Nombre de plongées (indicatif) Information non vérifiée, utile comme repère rapide dans NorDive.
Aptitudes supplémentaires (uniquement si différent / en plus du niveau scaphandre déclaré en Zone 1) Ne cochez que les aptitudes complémentaires (ex : N1 + PE40). Inutile de recocher ce qui est déjà acquis via votre niveau. PA12 PA20 PE40 PA40 PA60
Enseignement scaphandre (niveau d’enseignant) — E1 E2 E3 E4
Qualifications complémentaires Nitrox Nitrox confirmé Escorte Guide de randonnée subaquatique
Spécialités thématiques Biologie : — PB1 PB2 PB3 Archéologie : — PA1 PA2 PA3 Photo : — PP1 PP2 PP3 Vidéo : — PV1 PV2 PV3 Souterraine : — PS1 PS2 PS3
Secourisme Général : PSC1 PSE1 PSE2 MNPS FFESSM : RIFAP RIFAA RIFANAP ANTEOR
PSP Pratiquant : Loisir Compétiteur Arbitrage : — Arbitre JF1 JF2
Apnée Pratique : Loisir Compétition Niveau : — Apnée découverte / avant A1 A1 A2 A1EL A2EL A3 Encadrement : — IE MEF1 MEF2
NAP (Nage avec palmes) Pratique : Loisir Compétition Milieu : Piscine Eau libre Encadrement : — Initiateur NAP Moniteur NAP
Autres compétences Permis bateau : Côtier Hauturier Fluvial Permis remorque
Technicien en inspection visuelle (TIV) Je suis TIV
Numéro TIV *
Adhésion club et Licence FFESSM.
Licence FFESSM prise ou renouvelée dans un autre club.
Entourez, surlignez, ou cochez vos choix et joignez 1 ou 3 chèques du montant total à l’ordre de « EXOCET ».
En cas de paiement pour un tiers (enfant, conjoint, etc.) indiquez le nom et prénom de l’adhérent au dos du (des) chèque(s).
Assurance complémentaire individuelle accident (AXA)
Je reconnais avoir été informé de la possibilité de souscrire une assurance complémentaire individuelle accident proposée par AXA, couvrant mes propres dommages corporels, non pris en charge par la responsabilité civile incluse dans la licence FFESSM. Informations détaillées et garanties : FFESSM – Lafont Assurances
Je ne prends pas d’assurance complémentaire
Je choisis l’assurance complémentaire suivante :
Entourez, cochez votre choix et joignez un chèque du montant de l’option choisie à l’ordre de « AXA Assurance ».
Choix assurance : non sélectionné
En adhérant au club de plongée EXOCET, j'autorise la diffusion de mon image sur le site Internet du club (photos/vidéos club)
Je déclare sur l'honneur avoir pris connaissance des statuts, du règlement intérieur du Club Exocet et m’engage à les respecter. *
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